IntraMed - Artículos - Reducción de la ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos

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24 DIC 12 | Uso de protocolos para el destete Reducción de la ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos El uso de un protocolo de destete puede lograr una disminución total de la duración de la VM, del destete y de la permanencia en la UTI.

B Blackwood, Fiona Alderdice, Karen Burns, Chris Cardwell
BMJ2011;342:c7237
  Introducción
Los estudios de observación han demostrado que la ventilación mecánica (VM) prolongada de los pacientes graves se asocia con resultados clínicos adversos. Los pacientes que tardan más en respirar sin asistencia respiratoria mecánica tienen tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad, incluyendo la neumonía y la lesión pulmonar asociadas a la ventilación mecánica. Por lo tanto, es probable que la VM deba suspenderse tan pronto como los pacientes sean capaces de respirar en forma independiente. Por otra parte, los pacientes que dependen de un respirador artificial generalmente permanecen en la unidad de terapia intensiva (UTI)  requiriendo asistencia especializada y monitoreo frecuente.

En el contexto actual de la limitada disponibilidad de camas de UTI, un objetivo importante para los pacientes es optimizar los limitados recursos de cuidados intensivos (por ejemplo la enfermería y los costos del equipo). Por estas razones, la interrupción de la VM en el momento oportuno y en forma segura deben brindar resultados deseables para los pacientes y los médicos por igual, resaltando la necesidad de evaluar exhaustivamente las estrategias que ayuden a interrumpir la VM.

El proceso que conduce a decidir la interrupción de la VM se conoce como destete. La decisión del momento y el método más adecuados para el destete depende del criterio y la experiencia del médico. Los médicos tienden a subestimar la probabilidad de éxito si se interrumpe la VM y las predicciones basadas solo en el criterio médico tienen baja sensibilidad (capacidad para predecir el éxito) y especificidad (capacidad para predecir el fracaso). Hasta hace se contaba con pocas normas de atención en esta área basadas en datos científicos sólidos. Como consecuencia, existe una amplia variación en la práctica del destete.
Hay varias opciones o métodos de destete, entre ellas pruebas con pieza en T con períodos de tiempo intermitentes de respiración espontánea mientras el paciente todavía está intubado; la VM intermitente sincronizada implica la reducción gradual de la velocidad del respirador, por incrementos de 1 a 4 respiraciones/min; la presión de soporte del ventilador mediante la reducción gradual de la presión con incrementos de 2 a 6 cm H2O; la respiración espontánea mediante un circuito de ventilación con aplicación de presión positiva continua y las combinaciones de estas opciones y otras nuevas, como la presión intermitente de la vía aérea en dos niveles. La evidencia no es concluyente en cuanto a cuál de los métodos es mejor, aunque se ha sugerido que la VM sincronizada intermitente es la menos efectiva.

Los médicos tienen diferentes experiencias, habilidades y filosofías acerca del destete y, en vista de las diferentes posibilidades, ha habido un interés creciente en utilizar la práctica más apta para la UTI mediante el desarrollo de protocolos de destete que proporcionan una orientación estructurada. Los protocolos tienen por objeto mejorar la eficiencia de la práctica siguiendo un consenso de especialistas, con el fin de reducir la variación secundaria a la aplicación del criterio y la experiencia individual. En general, en un protocolo de destete hay 3 componentes. El primero es una lista de criterios objetivos (a menudo denominados criterios para la "disposición a suspender") basados, en general, en factores clínicos, destinados a ayudar a decidir si un paciente está listo para respirar sin la ayuda de un ventilador.

El segundo componente consiste en guías estructuradas para reducir el soporte del ventilador. Esto puede ser abrupto (por ej., con pruebas con respiración espontánea en una pieza en T) o en forma gradual, con una reducción gradual de la ayuda mecánica (por ej., VM intermitente sincronizada o ventilación con presión de soporte). El tercer componente es una lista de criterios para decidir si el paciente está listo para la extubación. En muchas UTI, los protocolos se presentan como guías escritas o algoritmos y parámetros del ventilador de forma manual, ajustado por los profesionales de la salud. Los últimos avances tecnológicos en el microprocesador del ventilador han permitido el desarrollo del manejo computarizado de la asistencia ventilatoria y el destete.

El manejo computarizado de la ventilación adapta la salida del ventilador a las necesidades del paciente mediante sistemas de circuito cerrado. Estos sistemas interpretan los datos de las vías respiratorias en tiempo real y proporcionan un ajuste continuo del nivel de asistencia a valores objetivo. Se ha sugerido que a través del modo "interacción" entre el paciente y el ventilador, el sistema de circuito cerrado puede mejorar la tolerancia a la VM y reducir el trabajo respiratorio. Se han desarrollado múltiples programas comerciales informatizados de ventilación y destete, incluyendo la ventilación de soporte adaptativa, la ventilación proporcional asistida y la ventilación con presión de soporte. Varios estudios han explorado el uso de protocolos de destete en la práctica clínica y han demostrado que pueden ser seguros y efectivos para reducir el tiempo dedicado a la VM. Sin embargo, otros estudios realizados en diversas poblaciones no han demostrado beneficios.

Los resultados discordantes de estos estudios pueden reflejar el hecho de que los protocolos no solo varían por su composición. Si bien muchos protocolos incluyen criterios para la preparación para el destete y normas para la reducción del apoyo del ventilador, los criterios y las orientaciones específicos varían. Por otra parte, no todos los protocolos incluyen criterios de extubación. Los protocolos son utilizados por los profesionales de la salud en diferentes ambientes (enfermeros, terapeutas respiratorios y médicos) y sistemas automatizados (computarizados). La poca evidencia existente sugiere que, además de los médicos, también las enfermeras y otros profesionales de la salud podrían guiarse por los protocolos. Estudios recientes han comparado los protocolos de destete para enfermeras o terapeutas respiratorias con los de destete tradicional utilizado por los médicos.

Los autores han sintetizado la mejor evidencia disponible en la actualidad sobre la eficacia de los protocolos de destete en comparación con ningún protocolo de destete de la VM para adultos críticamente enfermos. El protocolo y la revisión se pueden encontrar en la base de datos de Cochrane  (Cochrane Database of Systematic Reviews).

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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