domingo, 20 de agosto de 2017

El paciente con proctorragia: ¿cómo abordarlo? - Artículos - IntraMed

El paciente con proctorragia: ¿cómo abordarlo? - Artículos - IntraMed



Una estrategia guiada para el médico práctico | 13 AGO 17

El paciente con proctorragia: ¿cómo abordarlo?

Enfoque práctico de la anamnesis y el examen físico, con una estrategia diagnóstica de cinco pasos y orientación del tratamiento a través de una serie de casos
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Autor: Cotter TG; Buckley NS; Mayo Clin Proc. 2017;92(5):797-804
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
Página 1
Introducción

La proctorragia es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos.  La etiología puede variar desde grandes várices que causan hemorragia potencialmente mortal hasta hemorragia insignificante debida a hemorroides. La etiología más frecuente es la hemorragia diverticular, responsable del 20% - 55% de los casos, seguida por isquemia intestinal, problemas anorrectales y neoplasias, que representan cada uno el 10% de las causas de proctorragia.3 La anamnesis exhaustiva y el examen físico enfocado en la región anorrectal son esenciales.

► ESTRATEGIA DE 5 PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA PROCTORRAGIA

1. Evaluar la posibilidad de inestabilidad hemodinámica
Los antecedentes de síncope o síntomas sincopales, la taquicardia, la hipotensión o la hipotensión ortostática, sugieren proctorragia intensa. En estos casos, antes de la investigación diagnóstica se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente, con una reposición de líquidos intensiva. En los pacientes con enfermedad cardíaca y renal esta reposición se realizará con cautela.

Se transfundirán concentrados de glóbulos rojos para mantener el valor de hemoglobina > 7 g/dl o más cuando coexisten otras enfermedades importantes. Se efectuará en forma inmediata la estratificación de riesgo del paciente y, de ser necesaria, su internación en terapia intensiva. Un puntaje de riesgo reciente incluyó la presión sistólica < 100 mm Hg, el síncope y el tratamiento antiplaquetario como propios de la hemorragia digestiva baja intensa.4

En pacientes inestables con proctorragia, la primera consideración será que la sangre proviene del tubo digestivo superior dado que se asocia con gran mortalidad.5 En estos casos, la etiología más frecuente es la úlcera péptica.

Otros diagnósticos diferenciales son las várices esofágicas o gástricas, la fístula aortoentérica y la lesión de Dieulafoy. La anamnesis debe incluir el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), factor de riesgo de úlcera péptica.7

La enfermedad hepática, el diagnóstico previo de hepatitis y de consumo de alcohol, sugieren la posibilidad de várices hemorrágicas o de várices gástricas aisladas en pacientes con cirrosis hepática o con pancreatitis aguda o crónica.8 El antecedente de aneurisma de aorta o de prótesis intraaórtica aumentan la probabilidad de una fístula aortoentérica. 9 Si bien la lesión de Dieulafoy representa menos del 2% de las hemorragias gastrointestinales, también se la debe tener debido a su gravedad. 10

La aspiración y el lavado con sonda nasogástrica se pueden utilizar para determinar una posible hemorragia digestiva superior, si bien no se comprobaron mejores resultados con su empleo. 12

Otras pistas para el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo superior son el aumento de la uremia, y el índice de urea/ creatinina > 30. Si bien en la actualidad los estudios epidemiológicos muestran que la mortalidad descendió a menos del 4%, el riesgo sigue siendo alto y hace necesario realizar una esófagogastro-duodenoscopía (EGD) de urgencia11.

Por último también se debe considerar la hemorragia debida a divertículos colónicos, que puede llegar a producir hemorragias significativas.


2. Evaluar la naturaleza de la hemorragia
La duración, frecuencia, volumen y color de la sangre pueden ayudar a identificar la intensidad y ubicación de la hemorragia. Las hemorragias del tubo digestivo superior de leves a moderadas se manifiestan como melena y cuando son intensas como proctorragia. Los pacientes con anomalías del intestino delgado y el colon presentan hemorragia moderada de sangre roja. Las hemorragias pequeñas que dejan estrías rojo brillante sobre la materia fecal o el papel higiénico suelen ser causadas por hemorroides internas o externas o por fisuras anales. 14


3. Interrogar sobre la presencia de dolor pélvico o abdominal
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria
La presencia o ausencia de dolor abdominal o pélvico es esencial para el diagnóstico diferencial. El cáncer colorrectal, la hemorragia por divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV) colónicas, los pólipos colónicos y las hemorroides internas son indoloros y se diagnostican por endoscopía. La proctitis por radiación se diagnostica por los antecedentes del paciente. Puede haber hemorragia dentro de los 30 días de una polipectomía. 14

El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes con úlcera péptica refieren dolor epigástrico o del hipocondrio derecho relacionado con las comidas.7 Los pacientes con isquemia del colon refieren dolor cólico de leve a moderado que puede preceder a la defecación durante varias horas.15 El dolor abdominal por isquemia mesentérica aguda es de gran intensidad y localizado en la región periumbilical. 15

Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria del intestino presentan dolor cólico, que se torna agudo en las exacerbaciones y se acompaña de diarrea, pérdida de peso y complicaciones (por ej, obstrucciones intestinales, absceso perianal y fístula).16 Las úlceras rectales solitarias representan el 6% de las hemorragias del tubo digestivo inferior y se asocian con dolor perineal durante la defecación, mucosidad, constipación y rara vez con prolapso rectal.17 Los pacientes con hemorroides externas o fisuras anales no sufren dolor abdominal, pero suelen tener dolor al defecar y antecedentes de constipación.14


4. Examen Rectal
El tacto rectal es un paso esencial en la evaluación y permite identificar lesiones anorrectales y confirmar el color de las heces. En la inspección, hemorroides externas grandes o irritadas pueden ser la clave de la proctorragia. Se debe pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva durante el examen para observar si el descenso perineal es normal. La ausencia de este sugiere disfunción del suelo pélvico con producción de constipación crónica, un factor de riesgo de fisura anal y hemorroides. Se buscarán signos de enfermedad de Crohn, como papiloma cutáneo, abscesos perianales o fístulas.16

La presencia de dolor exquisito al introducir el dedo en el canal anal sugiere fisura anal, hemorroides externas o absceso perianal. La evidencia de estenosis anal podría ser signo de enfermedad de Crohn. La palpación interna permite excluir hemorroides internas o un tumor rectal. Al finalizar el examen se debe observar el guante para detectar la presencia de sangre.18


5. Considere la hemorragia de origen incierto en algunas circunstancias
En la mayoría de los pacientes en los que no se sospecha hemorragia del tubo digestivo superior, la colonoscopía debe ser el procedimiento diagnóstico inicial, tras la preparación colónica adecuada.11 Si la colonoscopía no revela nada se debe considerar una EGD. Si ambos son normales, el diagnóstico será hemorragia digestiva de origen incierto. Se trata de una hemorragia inexplicable y corresponde al 5% de las hemorragias digestivas bajas.19,20  Se origina en general en el intestino delgado.20

En los pacientes <20 años las causas pueden ser divertículo de Meckel o enfermedad de Crohn. Entre los 20 y los 60 años se deben considerar tumores del intestino delgado (tumor estromal gastrointestinal y tumor carcinoide), enfermedad de Crohn y las MAV. En pacientes >60 años los diagnósticos principales son las MAV y los tumores vasculares del intestino delgado.21 Las várices del intestino delgado también son posibles en los que padecen alguna enfermedad hepática.20

Por lo tanto, los estudios dependen de la edad del paciente y la calidad de los estudios previos. Los estudios posibles son una nueva endoscopía del tubo digestivo superior o inferior, la endoscopía por video-cápsula y la enterografía por tomografía computarizada de triple fase.20


 CASO 1

Un hombre de 50 años consulta por la eliminación repentina de gran volumen de sangre roja por el recto sin dolor abdominal. Se siente mareado al ponerse de pie y sufrió una lipotimia breve antes de consultar. No tiene antecedentes de enfermedad hepática o úlcera péptica y no toma ningún medicamento. Desde hace 15 años consume una botella diaria de vodka. Al examen físico, tiene hipotensión ortostática con múltiples angiomas aracniformes en su torso. El abdomen es indoloro con la palpación y el tacto rectal confirma la presencia de sangre roja brillante.

Aplicando el primero de los 5 pasos, observamos que el paciente muestra inestabilidad hemodinámica y es vital tratarlo con rapidez. El hallazgo de angiomas aracniformes junto con el prolongado abuso de alcohol sugiere que es probable que el paciente padezca cirrosis alcohólica y por lo tanto quizás la hemorragia se deba a várices esofágicas o gástricas. Cuando la causa presunta son várices, se debe ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos.

La reanimación incluye la colocación de 2 catéteres intravenosos (IV) de calibre grueso, la administración de líquidos IV y la determinación de su grupo sanguíneo. Se deben administrar concomitantemente una infusión de octreotida IV, tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y antibióticos.11 Se puede considerar la intubación endotraqueal para facilitar la EGD urgente.11

Una estrategia restrictiva de transfusión con un concentrado de eritrocitos, empleando un umbral de hemoglobina <7 g/dl, tuvo mejores resultados, 22 posiblemente debido a la menor probabilidad de exacerbar la hemorragia en pacientes con hipertensión portal .22,23Sin embargo, ciertos pacientes, en especial los que sufren enfermedad cardiovascular o hemorragia grave activa, pueden sufrir episodios adversos con esta estrategia. El criterio clínico se debe aplicar caso por caso y en estos casos se recomienda un umbral de transfusión más alto, de 9 g/dl. 11,21,24

Se debe efectuar transfusión de plaquetas cuando el paciente tiene hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a 50X109/l y considerarla en el contexto de las transfusiones masivas de eritrocitos , al igual que la administración de plasma fresco congelado , el tratamiento con anticoagulantes y antiplaquetarios en el contexto de una hemorragia del tubo digestivo inferior exige considerar el riesgo de hemorragia activa y de episodios tromboembólicos y por lo tanto es necesario un enfoque personalizado.

Este paciente fue reanimado y se le efectuó una EGD con ligadura endoscópica de lasvárices esofágicas con hemorragia activa y se logró la hemostasia.


► CASO 2

Un paciente de 80 años consulta al servicio de urgencias tras haber tenido una deposición con lo que él describe como 4 “tazas” de sangre. Despertó con dolor sordo en el hipogastrio izquierdo, que duró unas 2 horas, tras lo cual tuvo deseos de defecar. Una colonoscopia efectuada 6 meses atrás reveló pandiverticulosis. El paciente padece enfermedad coronaria, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes tipo 2. Sus signos vitales son normales. En el examen físico tiene dolor leve con la palpación en el hipocondrio izquierdo, sin signos peritoneales. El tacto rectal fue negativo, excepto una pequeña cantidad de sangre roja brillante en el dedo examinador.

Al aplicar el enfoque de los 5 pasos se observa que el paciente está hemodinámicamente estable y tuvo un primer episodio de proctorragia moderada, que sugiere hemorragia del tubo digestivo inferior. La hemorragia diverticular es menos probable cuando hay dolor abdominal. La aparición inicial de enfermedad intestinal inflamatoria sería rara en un hombre de 80 años. Su reciente colonoscopia fue negativa para neoplasia. Dadas las enfermedades concomitantes vasculares significativas que sufre y su edad, el diagnóstico más probable es la isquemia colónica.

La isquemia colónica habitualmente es causada por hipoperfusión en la distribución de la arteria mesentérica inferior, que inicialmente causa isquemia/infarto de la mucosa (causa dolor) seguido de desprendimiento de la mucosa (causando proctorragia). 15 El diagnóstico se puede confirmar por colonoscopia.15 La isquemia del colon se soluciona espontáneamente con tratamiento de sostén.15 y se la debe diferenciar de la isquemia mesentérica aguda, que compromete la vida del paciente y es generalmente secundaria a una embolia o trombosis aguda de la arteria mesentérica superior con producción de isquemia o infarto del intestino delgado. La arteriografía por tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética de urgencia están indicadas ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda y si ese diagnóstico se confirma el paciente debe ser operado de urgencia. 15

En este paciente la colonoscopía confirmó la isquemia del colon y se recuperó con tratamiento de apoyo.


 CASO 3

Una mujer de 75 años consulta por proctorragia de volumen moderado, tras despertar con deseo de defecar. Esto ocurrió 5 veces en las últimas 3 horas. No tiene dolor abdominal, mareos ni dolor reciente al defecar y no toma AINE. Un año antes se le efectuó una colonoscopía con la extirpación de 3 pequeños pólipos, ocasión en que se le detectó pandiverticulosis. Sus signos vitales son normales, al igual que el examen abdominal, El tacto rectal reveló la presencia de sangre con ausencia de hemorroides y de dolor en el canal anal.

Al aplicar el método de los 5 pasos se observó que la paciente se encontraba estable. Al aclarar la naturaleza de su hemorragia se observó que la hemorragia moderada se podría originar en el tubo digestivo inferior y de acuerdo al paso 3 se constató la ausencia de dolor abdominal como se había observado en el caso 2. Esto reduce el diagnóstico diferencial a malformaciones arteriovenosas, cáncer, pólipo de colon y hemorragia diverticular. De acuerdo a los antecedentes, lo más probable es que el origen de la hemorragia fuera diverticular. Este tipo de hemorragia habitualmente es moderada, pero puede ser mayor y producir compromiso hemodinámico si el paciente estaba medicado con anticoagulantes.

Si en la colonoscopía no se halla la causa de la hemorragia y ésta continúa, se indicará una arteriografía por TC y se reservará la angiografía mesentérica convencional para los pacientes en que la TC muestra extravasación del medio de contraste o existe inestabilidad hemodinámica por hemorragia masiva. 25

En esta paciente la colonoscopía mostró diverticulosis múltiple sin una zona de hemorragia activa, pero a pesar de eso se siguió considerando que el origen de la hemorragia era diverticular.


 CASO 4

Una mujer de 30 años consulta por antecedentes de proctorragia asociada con defecación dolorosa. La sangre solo se detecta con la limpieza de la zona anal y tiene antecedentes de constipación, esfuerzo para defecar y sensación de evacuación incompleta. Los signos vitales son normales y la semiología de abdomen es negativa.

Esos antecedentes sugieren hemorragia anorrectal ya que la paciente refiere escasa cantidad de sangre roja con la defecación. En este caso, el paso 4 es esencial para el diagnóstico. El tacto rectal no reveló evidencia de hemorroides externas, pero la inserción del dedo produjo dolor exquisito en el canal anal, sugestivo de fisura anal. Se postergó la evaluación de la excursión del suelo pélvico y del músculo puborrectal, ya que debido al dolor los datos obtenidos podían resultar poco confiables.

A veces no se puede diagnosticar la fisura anal por el tacto rectal y el diagnóstico se debe confirmar por anoscopía. Las fisuras anales se asocian frecuentemente con constipación y por lo tanto el tratamiento de ésta es importante.

Además de tratar la constipación, los tratamientos tópicos para disminuir el tono del esfínter anal son importantes, ya que la isquemia mucosa debido al aumento del tono del esfínter también es importante para el desarrollo de la fisura anal. El ungüento de nifedipina aplicado dos veces al día generalmente se tolera mejor que los nitratos tópicos, que a veces se asocian con cefalea.26 Si se sospecha disfunción del suelo pélvico, se la puede confirmar por manometría anorrectal.27


► CASO 5

Un hombre de 50 años consulta por proctorragia recurrente de 6 meses de duración. En cada ocasión, tiene hemorragia de sangre roja por el recto que dura un día y cesa espontáneamente. No sufre dolor abdominal con estos episodios, pero refiere dolor cólico ocasional en la parte media del abdomen con náuseas, de 2 a 3 horas después de una comida abundante. Recientemente se le diagnosticó anemia importante y se transfundieron 2 unidades de sangre en 2 ocasiones. No recibe AINE ni anticoagulantes. No padece enfermedad hepática ni tiene factores de riesgo para la misma. Se le efectuaron endoscopias del tubo gástrico superior y colonoscopias en 2 ocasiones, que fueron normales.

Un estudio endoscópico del intestino delgado también fue normal. El paciente tiene buen aspecto, con signos vitales normales. El examen abdominal y el tacto rectal son normales. Mediante la estrategia de los 5 pasos se observa que está hemodinámicamente estable y tiene hemorragia recurrente de volumen moderado. El paso final es considerar que se trata de una hemorragia de origen incierto proveniente del intestino delgado. Los episodios de proctorragia del paciente aparecen asociados con dolor abdominal cólico posprandial tardío que podría deberse a una lesión del intestino delgado que causa obstrucción parcial intermitente y hemorragia. Dada su edad y los síntomas obstructivos, la preocupación principal es un tumor vascular del intestino delgado.20

Aunque se puede considerar una cápsula del intestino delgado para evaluar la hemorragia intestinal de origen oscuro, el procedimiento no se debe efectuar en pacientes con posibles síntomas obstructivos del intestino delgado. En estos casos es preferible la enterografía por TC multifásica.20,28 La extirpación es la intervención de elección para pacientes con tumores del estroma GI o tumores carcinoides del intestino delgado.29

A este paciente se le diagnosticó tumor carcinoide localizado y se le efectuó una ablación quirúrgica curativa.


► CONCLUSIÓN

Esta revisión ofrece un enfoque práctico para 5 presentaciones clínicas de la proctorragia, que van desde la hemorragia hemodinámicamente significativa y potencialmente mortal hasta la hemorragia del canal anorrectal. La estrategia de los 5 pasos, basada sobre la anamnesis y las manifestaciones clínicas del paciente, será útil para los médicos, tanto de pacientes ambulatorios como de pacientes hospitalizados.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


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Efectos del sobrepeso y la obesidad en 195 países durante 25 años | 14 AGO 17

Obesidad: ¿hacia dónde va el mundo?

Análisis sistemático de sobrepeso y obesidad en personas de 195 países en el transcurso de 25 años
5
Autor: Ashkan Afshin, MD, Sc.D., Mohammad H. Forouzanfar M.D y colaboradores N Engl J Med 2017; 377:13-27. July 6, 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo.1 Estudios epidemiológicos identificaron el alto índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) como un factor de riesgo de un conjunto en expansión de enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad cardiovascular,2,3 la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica,2 muchos tipos de cánceres,4 y una serie de trastornos musculoesqueléticos.5,6

Como la comunidad mundial de salud trabaja para desarrollar tratamientos y políticas de prevención para tratar la obesidad, se necesita información oportuna sobre los niveles de IMC elevado y los efectos sobre la salud a nivel de la población.

En los últimos años, se incrementaron los esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y fuera de los países.7,8 Otros estudios cuantificaron los efectos potenciales del IMC alto en una variedad de resultados en salud.2,4 Estos esfuerzos, si bien fueron útiles, no consideraron la relación del alto IMC con el desarrollo socioeconómico más amplio; también excluyeron muchas fuentes de datos, centrados exclusivamente en adultos, capturaron inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, no captaron evidencias emergentes sobre resultados adicionales, y no evaluaron el efecto de la transición epidemiológica y demográfica sobre la carga de la enfermedad. El IMC asociado con el menor riesgo de muerte también ha sido cuestionado.9,10

Para abordar estas lagunas en el conocimiento, los autores evaluaron las tendencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como los patrones de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad al IMC elevado, según edad y sexo, en 195 países. Este análisis reemplaza a todos los resultados previos del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad con respecto al alto IMC al reanalizar todos los datos desde 1990 a 2015 utilizando métodos y definiciones consistentes.


► MÉTODOS

♦ Prevalencia y carga de enfermedad del sobrepeso y la obesidad

Los autores estimaron sistemáticamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños (<20 años de edad) y los adultos entre 1980 y 2015. Utilizando el enfoque comparativo de evaluación del riesgo del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad, también cuantificaron la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC durante el período comprendido entre 1990 y 2015.

La carga de la enfermedad se evaluó por años de vida ajustados por discapacidad, una métrica compuesta calculada como la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos debido al alto IMC. En este análisis, los autores utilizaron la distribución del IMC según edad, sexo, país y año; el tamaño del efecto del cambio en el IMC en los puntos finales de la enfermedad; el IMC asociado con el menor riesgo de muerte por todas las causas; y la mortalidad y morbilidad específica por enfermedad de acuerdo a edad, sexo, país y año.

♦ Distribución global del IMC

Los autores realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para estudios que representan a nivel nacional o subnacional estimaciones de IMC, sobrepeso u obesidad entre niños o adultos. Los autores incluyeron estudios si utilizaron puntos de corte estándar del IMC para definir el sobrepeso (IMC, 25 a 29) y la obesidad (IMC, ≥ 30) entre adultos o las normas del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad para definir el sobrepeso y la obesidad entre los niños.

Además, se realizaron búsquedas en el Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org) para programas de encuestas multinacionales, encuestas nacionales y estudios longitudinales que proporcionan datos auto reportados o mediciones sobre altura y peso en niños o adultos.

Con respecto a los datos relativos a los adultos, los autores identificaron 1276 fuentes de datos únicas (855 medidas y 421 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre IMC, 1333 fuentes (802 medidas y 531 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1514 fuentes (713 medidas y 801 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Con respecto a los datos de los niños, los autores identificaron 1211 fuentes de datos únicos (800 medidas y 411 auto reportadas) de 173 países que proporcionan datos sobre el IMC, y 1236 fuentes (832 medidas y 404 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1437 fuentes (928 medidas y 509 auto reportadas) de 175 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Usando modelos de regresión lineal de efectos mixtos, los autores estimaron y corrigieron por separado el auto-reporte entre hombres y mujeres de acuerdo con la región geográfica y el grupo de edad. Los autores caracterizaron la edad y los patrones de sexo por IMC, sobrepeso, y obesidad y aplicaron estos patrones para dividir datos agregados en grupos de 5 años de acuerdo al sexo.

Los autores utilizaron la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para estimar la prevalencia media de obesidad y sobrepeso.11 Para mejorar sus estimaciones en los datos esparcidos de los países, los autores probaron una amplia gama de covariables con relaciones plausibles con sobrepeso y obesidad. Los autores seleccionaron tres covariables a nivel país con mejores ajustes y coeficientes en la dirección esperada, como se utilizó en otros estudios.8

Estos factores incluyeron la ingesta de energía distribuida en 10 años (es decir, la energía ponderada en función del tiempo del promedio de la ingesta diaria de energía) per cápita, el latitud absoluta del país, y la proporción de las personas que viven en zonas urbanas.

Para estimar la media de IMC, los autores primero utilizaron regresión lineal de efectos mixtos para caracterizar la relación entre el IMC, el sobrepeso y la obesidad en las fuentes que contienen información sobre las tres medidas. Los autores aplicaron los coeficientes de esta regresión a la prevalencia de sobrepeso y de obesidad generada mediante el proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para estimar el IMC medio para cada país, según la edad, el sexo y el año.

Entre los 195 países y territorios que se incluyen en el presente estudio, los datos sobre sobrepeso, obesidad, o IMC no estaban disponibles para sólo 8: Antigua y Barbuda, Bermuda, Brunei, Islas Marianas del Norte, San Vicente y las Granadinas, las Bahamas, Turkmenistán y Venezuela. Las estimaciones en estos países se construyeron puramente de las covariables utilizadas en la estimación del modelo lineal y de los residuos ponderados y suavizados de los datos de los países vecinos.

Para identificar la distribución apropiada del IMC a nivel poblacional, los autores examinaron cómo varias distribuciones (es decir, log-normal, gamma, Gaussiano inverso y beta) se aproximaron a la distribución de los datos reales de las encuestas nacionales de seis países; el mejor ajuste fue proporcionado por la distribución beta.12 Se caracterizó la forma de la distribución beta basándose en el IMC medio y en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en cada país según edad, sexo y año. Los detalles de este enfoque se describieron anteriormente.12

♦ Efecto del alto IMC sobre los resultados en salud

Los autores utilizaron los criterios de Bradford Hill para la causalidad y los criterios de clasificación de las pruebas del Fondo Mundial de Investigación de Cáncer para evaluar sistemáticamente la evidencia epidemiológica que apoya la relación causal entre el alto IMC y varios puntos finales de enfermedades entre adultos de 25 años o mayores.13

Encontraron evidencia convincente o probable con una asociación con 20 resultados de salud. Para cada resultado, los autores obtuvieron el riesgo relativo de un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos observacionales.

Utilizando análisis agrupados de estudios de cohorte, estimaron el riesgo relativo asociado con un cambio de cinco unidades de IMC en grupos de 5 años de edad para cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad cardíaca hipertensiva y diabetes mellitus.

Para cáncer de mama, se calculó el riesgo relativo para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas según la región (según se especifica en el estudio sobre Carga Global de Enfermedad) debido a la evidencia de que el sobrepeso y la obesidad tienen un efecto protector contra el cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas en todos los países exceptuando las regiones de Asia y del Pacífico,14,15 mientras que se observó una asociación positiva entre el alto IMC y la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico en todo el mundo.15

♦ El IMC de menor riesgo

Se utilizó el análisis conjunto más reciente de estudios observacionales para determinar el IMC asociado con el menor riesgo general de muerte.9  Para abordar las limitaciones de los estudios previos sobre este tema, que incluyeron confundidores residuales entre los fumadores y la causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes,10 el análisis se restringió a los nunca fumadores sin enfermedades crónicas identificadas que sobrevivieron 5 años después del reclutamiento. El menor riesgo general de muerte se observó para un IMC de 20 a 25.

♦ Análisis estadístico

Para cuantificar la carga de enfermedad relacionada con el IMC para cada punto final de la enfermedad, los autores calcularon la fracción atribuible a la población según país, edad, sexo y año.16 Calcularon el número de muertes y los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC para cada país, de acuerdo con la edad, sexo, año y causa, multiplicando la fracción atribuible a la población por el número total de muertes o de años de vida ajustados por discapacidad, según el estudio de la Carga Global de Enfermedad para ese país, edad, sexo, año y causa.

Calcularon la carga total de enfermedad relacionada con el alto IMC como la suma de las cargas específicas de enfermedad. Para comprender en que parte de la distribución del IMC ocurre la mayor carga de enfermedad, los autores estimaron las fracciones atribuibles a la población para tres rangos de IMC (20 a 24, 25 a 29, y ≥ 30) y para cinco grupos de enfermedad final (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres y trastornos musculoesqueléticos).

Utilizando los métodos desarrollados por Das Gupta,17 los autores rompieron el cambio en el número de muertes y el número de casos de años de vida ajustados por discapacidad que se atribuyeron al alto IMC entre el crecimiento poblacional, la estructura de edad de la población, el riesgo de la exposición al IMC elevado y las tasas de riesgo eliminado de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad. (Las tasas de riesgo eliminado son la carga de enfermedad en ausencia del factor de riesgo - por ejemplo, las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular que podrían observarse si todos estuvieran en el IMC de menor riesgo).

Se calcularon intervalos de incertidumbre del 95% para todos los resultados utilizando simulaciones Monte Carlo, acordando 1000 sorteos de cada cantidad de interés para propagar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo incluía la incertidumbre de las encuestas de exámenes, los riesgos relativos para cada resultado del análisis o del metaanálisis de las cohortes, el IMC de menor riesgo, y el número de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad estimados para cada país, edad, sexo, año y resultado del estudio de Carga Global de Enfermedad 2015.

De acuerdo a los métodos en ese estudio, se utilizó un índice sociodemográfico (ISD) - una medida resumida de los ingresos per cápita distribuidos con retraso, logros educacionales promedio entre las personas mayores de 15 años, y la tasa total de fertilidad - para posicionar a los países en el continuo del desarrollo. Entonces los autores generaron quintiles de ISD para categorizar a los países como en un nivel de desarrollo bajo, bajo-medio, medio, alto-medio y alto.13


► RESULTADOS

En 2015, 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos eran obesos en todo el mundo
♦ Prevalencia de obesidad (1980-2015)

 Nivel global

En 2015, los autores estimaron que 107,7 millones de niños (intervalo de incertidumbre, 101,1 a 115,1) y 603,7 millones de adultos (intervalo de incertidumbre, 592,9 a 615,6) eran obesos en todo el mundo. La prevalencia general de obesidad era del 5% entre los niños y del 12% entre los adultos.

Entre los adultos, la prevalencia de obesidad fue generalmente más alta entre las mujeres que entre los hombres en todos los grupos de edad. El pico en la prevalencia de obesidad se observó entre las edades de 60 y 64 años entre las mujeres y entre los 50 y los 54 años entre los hombres.

Las tasas de aumento de obesidad entre 1980 y 2015 no difirieron significativamente entre las mujeres y los hombres en cualquier grupo de edad; para ambos grupos, las tasas de aumento fueron más altas en la edad adulta temprana.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad en 2015 disminuyó con la edad hasta los 14 años y luego aumentó; no se observaron diferencias entre los sexos en la prevalencia de obesidad antes de la edad de 20 años. Entre 1980 y 2015, las tasas de incremento global de obesidad infantil fueron iguales para niños y niñas en todas las edades.

• Nivel ISD

En 2015, en todos los niveles de ISD y para todos los grupos de edad, la prevalencia de obesidad fue generalmente mayor para las mujeres que para los hombres, con la prevalencia más alta entre las mujeres de 60 a 64 años viviendo en países con un alto ISD. En general, la prevalencia de obesidad tanto entre hombres como entre mujeres aumentó con el aumento del ISD en todos los grupos de edad.

Una excepción fue la prevalencia de obesidad entre mujeres viviendo en países con un ISD bajo, ya que después de los 55 años, la prevalencia fue más alta que la observada para las mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Durante el período de 1980 a 2015, el aumento relativo más rápido de la prevalencia de obesidad ocurrió entre hombres de 25 y 29 años que vivían en países con un ISD bajo-medio, del 1,1% (intervalo de incertidumbre, 0,9 a 1,5) en 1980 a 3,8% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,1 a 4,8) en 2015. Durante el mismo período, la prevalencia de obesidad aumentó en un factor de 1,7 entre hombres y mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad fue mayor en los países con mayores niveles de ISD. En la mayoría de los niveles de ISD, la prevalencia de obesidad fue menor entre los niños y las niñas entre las edades de 10 y 14 años. En los países con niveles de ISD alto y alto-medio, la prevalencia fue generalmente mayor entre los niños que entre las niñas, aunque esta diferencia se invirtió al comienzo de la adolescencia tardía.

Entre 1980 y 2015, hubo un aumento relativo significativo del 20% (intervalo de incertidumbre del 95%, de 5,5 a 35,3) en la prevalencia de obesidad en los países con un ISD bajo entre niñas y niños. Durante ese período, las mayores tasas de aumento se observaron en países con un ISD medio entre las niñas y los niños.

• Nivel nacional

La prevalencia de obesidad entre los niños y los adultos se duplicó en 73 países desde 1980 y mostró un aumento continuo en la mayoría de los otros países. Aunque la prevalencia de la obesidad en la infancia fue menor que la prevalencia de la obesidad en la adultez, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países fue mayor que la tasa de aumento de la obesidad en los adultos.

Un conjunto completo de datos de todos los resultados para cada país según edad, sexo, y año está disponible en el sitio web de los Datos de Salud Global (http://ghdx.healthdata.org/), y se provee una visualización interactiva de datos de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en línea (https://vizhub.healthdata.org/obesity/). Los autores remarcan los hallazgos relacionados con la obesidad en los países más poblados.

En 2015, entre los 20 países más poblados, el nivel más alto de obesidad en adultos estandarizado por edad se observó en Egipto (35,3%; intervalo de incertidumbre 95%, 33,6 a 37,1), y el nivel más alto de obesidad infantil estandarizado por edad se observó en los Estados Unidos (12,7%;  intervalo de incertidumbre del 95%, 12,2 a 13,2).

La prevalencia fue menor entre los adultos en Vietnam (1,6%; intervalo de incertidumbre del 95%, 1,4 a 2) y entre los niños en Bangladesh (1,2%; intervalo de incertidumbre del 95%, 0,9 a 1,7). Entre 1980 y 2015, la prevalencia estandarizada por edad de la obesidad aumentó por un factor de 2 o más en 13 de los 20 países; sólo la República Democrática del Congo no tenía incremento. En 2015, China e India tenían los mayores números de niños obesos, mientras que Estados Unidos y China tenían los números más altos de adultos obesos.

♦ Carga de enfermedad relacionada con el alto IMC (1990-2015)

• Nivel global

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes
En 2015, el alto IMC contribuyó a 4 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 5,3), lo que representó el 7,1% (intervalo de incertidumbre del 95%, 4,9 a 9,6) de las muertes por cualquier causa; también contribuyó a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 84 a 158), lo que representó el 4,9% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,5 a 6,4) de los años de vida ajustados por discapacidad de cualquier causa entre los adultos en todo el mundo. Un total del 39% de las muertes y del 37% de los años de vida ajustados por discapacidad estaban relacionados con el alto IMC en personas con un IMC inferior a 30.

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,8 a 3,7) y 66,3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 45,3 a 88,5). A nivel mundial, el 41% de las muertes relacionadas con el IMC y el 34% de los años de vida ajustados por discapacidad del IMC se debieron a enfermedad cardiovascular entre personas obesas.

La diabetes fue la segunda causa principal de muerte relacionada con el IMC en 2015 y contribuyó a 0,6 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 0,4 a 0,7) y a 30,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95% 21,5 a 39,9); entre todas las muertes relacionadas con el IMC que se debían a la diabetes, el 9,5% se produjo con un IMC de 30 o más y el 4,5% ocurrieron con un IMC menor de 30.

La enfermedad renal crónica fue la segunda causa principal de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en 2015; el 18% de los años de vida ajustados por discapacidad ocurrieron con un IMC de 30 o más y el 7,2% con un IMC inferior a 30.

La enfermedad renal crónica y los cánceres representaron cada uno menos del 10% de todas las muertes relacionadas con el IMC en 2015, mientras que los cánceres, la diabetes y los trastornos musculoesqueléticos contribuyeron cada uno menos del 10% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC.

El alto IMC también representó 28,6 millones de años vividos con discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 17,8 a 41,4), lo que representaron el 3,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 4,6) de años vividos con discapacidad debido a cualquier causa a nivel mundial. La diabetes fue la causa principal de los años vividos con discapacidad relacionados con el IMC (17,1 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 10,6 a 24,4), seguido de los trastornos musculoesqueléticos (5,7 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 3,4 al 8,8) y enfermedad cardiovascular (3,3 millones; intervalo de incertidumbre del 95%, 2 a 4,9).

Desde 1990 hasta 2015, hubo un aumento relativo del 28,3% en la tasa mundial de mortalidad relacionada con un IMC elevado, de 41,9 muertes por 100.000 habitantes en 1990 a 53,7 muertes por 100.000 habitantes en 2015. Sin embargo, no hubo un cambio significativo en las tasas de muerte estandarizadas por edad durante este período, con una tasa de 64 (intervalo de incertidumbre 95%, 41,7 a 89,7) por 100.000 habitantes en 1990 y 60,2 (intervalo de incertidumbre del 95% 41,4 a 81,5) por 100.000 habitantes en 2015.

Del mismo modo, durante el mismo período, hubo un aumento relativo del 35,8% en la tasa de años de vida ajustados por discapacidad relacionado con el IMC, desde 1200 por 100.000 habitantes a 1630 por 100.000 habitantes, considerando que no hubo cambios significativos en las tasas estandarizadas por edad.

Globalmente, los incrementos en las muertes relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad debido al crecimiento de la población, el envejecimiento de la población, y el aumento de la exposición al riesgo fueron parcialmente compensados por las reducciones en las tasas subyacentes de muerte y por los años de vida ajustados por discapacidad.

De los puntos finales de la enfermedad que se consideraron en este estudio, la disminución de las tasas de riesgo eliminado de muerte por enfermedades cardiovasculares fue lo que más contribuyó a este patrón. Los cambios debidos al riesgo de exposición al IMC elevado y el envejecimiento de la población fueron aproximadamente iguales en términos de su contribución al porcentaje de cambios en las muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en todo el mundo desde 1990 hasta 2015.


Porcentaje de cambios y factores de cambio en los años de vida y defunciones ajustados por discapacidad a nivel mundial, según SDI
 Nivel ISD

En 2015, las tasas estandarizadas por edad de muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC fueron mayores en los países con niveles de ISD altos-medianos, con una tasa de muerte de 68,1 (intervalo de incertidumbre 95%, 47,1 a 91,6) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1890 (intervalo de incertidumbre de 95%, 1330 a 2460) por 100.000 habitantes.

Las tasas de ambas medidas fueron menores en países con altos niveles de ISD, con una tasa de muerte de 52,6 (intervalo de incertidumbre 95%, 38,7 a 67,9) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1530 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1160 a 1920) por cada 100.000 habitantes. La tasa de muertes relacionadas con el IMC aumentó entre 1990 y 2015 en todos los niveles de ISD, con la tasa más alta observada de 90,6 (95% de intervalo de incertidumbre 65,8 a 117,3) por 100.000 habitantes en países con un alto ISD en 2005.

Las tasas de muerte estandarizadas por edad en los países con ISD alto o alto-medio disminuyó entre 1990 y 2015; en los quintiles más bajos de ISD, las tasas de muerte relacionadas con el IMC estandarizadas por edad aumentaron. Con el aumento de los niveles de ISD, la contribución de la mortalidad por riesgo eliminado al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC aumentó, mientras que la contribución del crecimiento de la población al porcentaje de las muertes relacionadas con el IMC disminuyó. La contribución de la exposición al riesgo al porcentaje de cambio en las muertes relacionadas con el IMC también estuvo inversamente relacionada con el ISD.

Los patrones en el desglose de las fuentes de cambio en los años de vida ajustados por discapacidad fueron paralelos a los observados para la mortalidad. En un desglose específico por enfermedad, el riesgo eliminado de mortalidad y los años de vida ajustado por discapacidad mostró una tendencia decreciente para las causas en todos los niveles de ISD. Las mayores disminuciones en las tasas de riesgo eliminado de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad se observaron para la enfermedad cardiovascular, mientras que los cánceres y los trastornos musculoesqueléticos mostraron la menor disminución.

• Nivel nacional

En 2015, entre los 20 países más poblados, las tasas más altas de muerte relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad se observaron en Rusia, y las tasas más bajas se observaron en la República Democrática del Congo.

Entre 1990 y 2015, el mayor porcentaje de cambios en las muertes estandarizadas por edad relacionadas con el IMC y años de vida ajustados por discapacidad ocurrió en Bangladesh, con aumentos relativos del 133,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 66,3 a 265,7) y del 139,4% (intervalo de incertidumbre del 95%, 77,2 a 273), respectivamente. Durante el mismo período, Turquía tuvo la mayor disminución significativa en la carga estandarizada por edad relacionada con el IMC, con una disminución del 43,7% (intervalo de incertidumbre del 95%, 36,9 a 49,8) en las muertes y del 37,2% (intervalo de incertidumbre del 95%, 29,9 a 44) en los años de vida ajustados por discapacidad.


► DISCUSIÓN

En la evaluación sistemática de los autores sobre los efectos del IMC alto sobre la salud, encontraron que el exceso de peso corporal lleva a 4 millones de muertes y a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo en 2015. Cerca del 70% de las muertes relacionadas al alto IMC se debieron a enfermedad cardiovascular, y más del 60% de esas muertes ocurrieron entre personas obesas. La prevalencia de obesidad aumentó durante las últimas tres décadas y a un ritmo más rápido que la carga de enfermedad relacionada. Sin embargo, tanto la tendencia como la magnitud de la carga de enfermedad relacionada con el IMC varían ampliamente entre los países.

Entre los principales riesgos para la salud que fueron evaluados en el estudio de Carga Global  de Enfermedad 2015, el IMC alto continúa teniendo una de las tasas más altas de crecimiento. A través de los niveles de desarrollo, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas, lo que indica que el problema no es simplemente una función del ingreso o de la riqueza.13

Los cambios en el entorno alimentario y en los sistemas alimentarios son probablemente los principales impulsores.18 La mayor disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de alimentos densos en energía, junto con la intensa comercialización de alimentos, podría explicar el exceso de ingesta de energía y el aumento de peso entre diferentes poblaciones.18 La reducción de las oportunidades de actividad física que siguieron a la urbanización y otros cambios en el entorno construido también se consideraron como posibles conductores; sin embargo, estos cambios generalmente precedieron al aumento global de la obesidad y es menos probable que sean los principales contribuyentes.18
Durante la última década, los investigadores propusieron una gama de intervenciones para reducir la obesidad.19 Entre tales intervenciones están la restricción de la publicidad de alimentos no saludables para los niños, aumentando las comidas escolares, utilizando los impuestos para reducir el consumo de alimentos poco saludables y proporcionar subsidios para aumentar la ingesta de alimentos saludables, y utilizar incentivos en la cadena de suministro para aumentar la producción de alimentos sanos.19 Sin embargo, la efectividad, la viabilidad de una aplicación generalizada, y la sostenibilidad de tales intervenciones necesitan ser evaluadas en diversos entornos.

En años recientes, algunos países han empezado a implementar estas políticas,1 pero no se demostró mayor éxito en la población. Muchos de los países con los mayores incrementos en la prevalencia de obesidad son aquellos que tienen un ISD bajo o medio y que simultáneamente tienen altas tasas de otras formas de desnutrición. Estos países suelen tener recursos financieros limitados para programas de nutrición y dependen principalmente de donantes externos cuyos programas a menudo se centran preferentemente en la desnutrición; en consecuencia, la seguridad alimentaria frecuentemente tiene prioridad sobre la obesidad en estos países.20

En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado para el aumento cero de la prevalencia de sobrepeso entre los niños y de la prevalencia de obesidad en los adultos.21 Sin embargo, dado el ritmo actual de aumento y los desafíos existentes en la implementación de políticas alimentarias, el logro de este objetivo es poco probable en un futuro próximo.

El estudio de los autores mostró un mayor aumento en la tasa de exposición al IMC elevado que en la tasa de la carga de la enfermedad relacionada. Esta diferencia fue impulsada principalmente por la disminución de la mortalidad eliminada por riesgo, particularmente para enfermedades cardiovasculares; factores como un mejor tratamiento o cambios en los otros riesgos se tradujeron en una disminución de la tasa de enfermedad cardiovascular a pesar del aumento del IMC.

Las políticas existentes basadas en la evidencia, aunque se apliquen plenamente, es poco probable que reduzcan rápidamente la prevalencia de obesidad. Las intervenciones clínicas, sin embargo, demostraron ser eficaces en el control de los niveles de presión arterial sistólica, colesterol y glucosa en plasma en ayunas - los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.22

El uso extendido de esas intervenciones entre personas con sobrepeso y obesas podría reducir eficazmente la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC. Un análisis de cohorte reciente de 1,8 millones de participantes mostró que casi la mitad del exceso de riesgo de enfermedades isquémicas del corazón y más del 75% del exceso de riesgo de accidente cerebrovascular que estaba relacionado con el IMC se midió a través de una combinación de aumento de los niveles de presión arterial, colesterol sérico total, y glucemia en ayunas.23

Juntos, estos hallazgos sugieren que las intervenciones clínicas para reducir la tasa subyacente de enfermedad podría reducir sustancialmente la carga enfermedad relacionada con el alto IMC, aunque un peso corporal normal sigue siendo necesario para lograr el máximo beneficio.

A nivel mundial, el 39% de las muertes y el 37% de los años de vida ajustados por discapacidad que estaban relacionados con un alto IMC ocurrieron entre personas no obesas. A pesar de que algunos estudios sugirieron que el sobrepeso está asociado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa como un rango normal de IMC (18 a 25),2,10 la evidencia reciente de un metanálisis14 y análisis9 de grupo de los estudios observacionales prospectivos mostró un incremento continuo en el riesgo de muerte asociada con un IMC de más de 25.

El mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC
Estos estudios son particularmente notables ya que notifican mayores fuentes de sesgo en los estudios previos (es decir, la confusión residual debida al fumar y la causalidad inversa debido a la preexistencia de enfermedad crónica) restringiendo el análisis a personas que nunca habían fumado y que no habían fumado y que no tenían enfermedades crónicas. Además, el análisis de cohorte controlado por el mismo conjunto de covariables, proporcionó riesgos relativos de causa específica, y evaluó la relación entre el IMC y la mortalidad en diferentes regiones.

El balance de la evidencia entonces apoya el mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC. Al mismo tiempo, hasta la fecha, sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar el argumento de que el nivel más beneficioso de IMC debe variar según la ubicación geográfica o el grupo étnico9 debido a las diferencias en la relación entre el IMC y la distribución de la grasa corporal.

Los autores encontraron que el 5% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC fueron por trastornos musculoesqueléticos. Aunque el IMC alto es un importante factor de riesgo que contribuye a los años vividos con discapacidad a nivel mundial, y los costos asociados con el tratamiento son sustanciales,24 estos resultados de salud no mortales pero debilitantes recibieron relativamente poca atención política.

La pérdida de peso es beneficiosa en la prevención y tratamiento del dolor musculoesquelético.25 Una combinación de una modesta pérdida de peso y un ejercicio moderado proporciona una mejoría general del dolor musculo esquelético mejor que cualquier intervención sola26; sin embargo, las intervenciones quirúrgicas pueden ser más efectivas para los obesos mórbidos.27

La evaluación sistemática por parte de los autores de los estudios observacionales prospectivos mostró evidencia suficiente para apoyar una relación causal entre IMC y cánceres de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar y vía biliar, páncreas, mama, útero, ovario, riñón y tiroides, junto con leucemia.

Una revisión reciente de la Agencia para la Investigación del Cáncer (AIC)4 llegó a conclusiones en gran parte similares, excepto respecto a la leucemia. (Los autores incluyeron leucemia en la base de una revisión sistemática y metanálisis de 21 estudios prospectivos de cohortes.28) Además, aunque el informe de la AIC reconoció asociaciones inversas consistentes entre el IMC y el riesgo de cáncer de mama premenopáusico, hallazgos inconsistentes de los estudios que evaluaron el efecto de la circunferencia de la cintura o del peso corporal llevaron a la exclusión del cáncer de mama premenopáusico de su lista.

Sin embargo, el IMC fue la exposición de interés en el análisis de los autores, incluyeron el efecto protector del alto IMC en el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. No evaluaron el efecto del alto IMC en el cáncer gástrico (cardia) y en el meningioma debido a la falta de datos suficientes para estimar por separado incidencia y mortalidad de estos cánceres a nivel de la población.

El estudio de los autores tiene varias fortalezas importantes. Abordaron las principales limitaciones de los estudios previos, incluyendo más fuentes de datos y cuantificando la prevalencia de obesidad entre los niños. También evaluaron sistemáticamente la fuerza de la evidencia de la relación causal entre el alto IMC y los resultados en salud e incluyeron todos los pares de IMC-resultado para los que hubiera suficiente evidencia con respecto a la relación causal.

Utilizaron una distribución beta para caracterizar la distribución del IMC a nivel de la población, método que captura la proporción de la población con mayor IMC con mayor precisión que otras distribuciones.12 Utilizaron la mejor evidencia disponible para determinar el IMC de riesgo más bajo. Cuantificaron las tendencias del alto IMC y los factores asociados de carga de la enfermedad a través de los niveles de desarrollo y estimaron la contribución de la transición demográfica y de la transición epidemiológica a los cambios en la carga relacionados con el IMC.

Las limitaciones potenciales de este estudio también deberían considerarse. Los autores utilizaron tanto auto-reporte como datos medidos con respecto a la altura y el peso y corrigieron el sesgo en los datos autoinformados usando datos medidos en cada edad, sexo y área geográfica.

Para aplicar una definición coherente para el sobrepeso en la infancia y la obesidad entre las fuentes, usaron la definición del Grupo Internacional de Trabajo de Obesidad y excluyeron los estudios que utilizaron la definición de la OMS. No propagaron la incertidumbre en el patrón de edad y el patrón de sexo que se utilizaron para dividir los datos agregados. No incorporaron la incertidumbre de la regresión de los coeficientes de regresión del IMC en su análisis.

Los datos fueron escasos para algunos lugares, particularmente en los primeros años, y las estimaciones en estos lugares se basaron en covariables a nivel de país y en datos regionales. No identificaron un patrón consistente en la relación entre los datos nacionales representativos y los datos que representan sólo áreas urbanas o rurales y no fue posible corregir esos datos por el sesgo potencial. No evaluaron las tendencias en otras medidas de adiposidad que se pueden relacionar mejor con resultados específicos de salud, incluyendo la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera.

Debido a que los autores obtuvieron el tamaño del efecto del IMC sobre los resultados de salud a partir de estudios observacionales prospectivos, la posibilidad de confundir con los hábitos de estilo de vida no puede excluirse. La estimación de los riesgos relativos no captó las posibles diferencias debido a un grupo étnico y no explicó la posibilidad de la variación geográfica en las curvas de riesgo relativo o en el IMC de riesgo más bajo. Además, estos estudios generalmente excluyeron a las personas con enfermedades crónicas prevalentes a partir del análisis de la estimación del riesgo relativo.

Por lo tanto, las estimaciones de los autores representan el efecto del IMC entre las personas sin enfermedades subyacentes. Esta cuestión puede ser particularmente importante para los grupos de edad avanzada, en los que la enfermedad crónica aumenta. Finalmente, otras probables complicaciones o formas de carga (por ejemplo, la carga de la enfermedad en los niños) no estén incluidas.

En conclusión, el estudio de los autores proporciona una evaluación de las tendencias del IMC elevado y de la carga de enfermedad asociada. Los resultados muestran que tanto la prevalencia como la carga de morbilidad del alto IMC están aumentando globalmente. Estas conclusiones ponen de relieve la necesidad de intervenciones multicomponentes para reducir la prevalencia y la carga de la enfermedad del alto IMC.


⇒ Comentario

El sobrepeso y la obesidad aumentaron su prevalencia tanto en adultos como en niños en los últimos años siendo un problema de salud pública cada vez más relevante. El presente estudio determina que la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC se incrementó desde  1990, con más de dos tercios de las muertes en personas con alto IMC debidas a enfermedad cardiovascular. Se remarca la necesidad de la vigilancia del IMC, y de la implementación y evaluación de intervenciones basadas en la evidencia para el control de esta problemática.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa






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Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos - Artículos - IntraMed

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Su epidemiología, clínica y tratamiento | 13 AGO 17

Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos

Descripción general del síndrome de abstinencia neonatal relacionado con el consumo materno de opiáceos
Autor: Karen McQueen, Jodie Murphy‑Oikonen N Engl J Med 2016; 375: 2468-79
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

El síndrome de abstinencia neonatal fue descripto por primera vez en la década de 1970 por la Dra. Loretta Finnegan. Aunque este síndrome ha sido reconocido por más de cuatro décadas, han habido cambios en los últimos 10 años, incluyendo un aumento dramático de la prevalencia y cambios tanto en la sustancia de exposición como en el manejo clínico. También se ha producido una cantidad considerable de investigación sobre el síndrome de abstinencia neonatal, y se han desarrollado estrategias eficaces de manejo.

Sin embargo, todavía existen lagunas, que incluyen la falta de claridad y consistencia en la forma en que el síndrome se define, se mide, y se maneja. Además, gran parte de la investigación se ha centrado en el niño separado de la madre, y muchos hospitales carecen de protocolos para guiar el tratamiento. El propósito de esta revisión es resumir la literatura actual sobre el síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo características clínicas, prevención, identificación, y tratamiento. Se enfatizan los enfoques de cuidado que reconocen la importancia de la díada madre-hijo cuando es posible.


 Epidemiología

Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.
La incidencia del síndrome de abstinencia neonatal ha aumentado sustancialmente en la última década. En el año 2012, el síndrome se diagnosticó en 21.732 lactantes en los Estados Unidos, lo que representa un aumento por un factor de 5 durante los 12 años previos. Esto es consistente con el aumento de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal en otros lugares, incluyendo Inglaterra, Canadá y el Oeste de Australia, reflejando un creciente problema mundial.

El aumento de los casos del síndrome de abstinencia neonatal se corresponde con el aumento reportado del uso de opioides durante el embarazo, que se atribuye al uso más liberal de opiáceos prescriptos para el control del dolor en mujeres embarazadas, el uso ilícito de opiáceos como oxicodona y heroína, y un aumento dramático en los programas de sustitución de opiáceos para el tratamiento de la adicción a los opioides.

El patrón del consumo de opiáceos también ha virado de una  población citadina de bajos ingresos a una población demográfica y socioeconómicamente más diversa que incluye mujeres embarazadas. Las causas del síndrome de abstinencia neonatal son similarmente diversas, incluyendo la exposición in útero a opiáceos prescriptos o ilícitos y a los agentes utilizados para el tratamiento de la adicción materna a opioides.

La investigación sobre el uso de opioides durante el embarazo ha documentado los efectos negativos en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido (Tabla 1). El uso ilícito de opiáceos es a menudo complicado por un estilo de vida caótico que incluye conductas de búsqueda de drogas y de apoyo en las mismas. Este estilo de vida puede obstaculizar el acceso o el compromiso hacia los servicios médicos y sociales, lo que ocasiona importantes riesgos de enfermedad y muerte.

Estos riesgos pueden ser mitigados con un tratamiento de sustitución de opiáceos, que tiene resultados beneficiosos tanto para la salud como para la actividad social. La metadona es actualmente el tratamiento más comúnmente prescripto para la adicción a los opiáceos durante el embarazo, aunque la evidencia sugiere que la buprenorfina puede asociarse con menos síntomas de abstinencia neonatal severa que la metadona.

Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.


► Terminología

El síndrome de abstinencia neonatal se refiere a un síndrome de abstinencia post-natal a opiáceos que puede ocurrir en el 55 al 94% de los recién nacidos cuyas madres eran adictas o fueron tratadas con opiáceos mientras estaban embarazadas. También se han utilizado otros términos para describir el síndrome, incluyendo síndrome de abstinencia neonatal, síndrome de abstinencia neonatal a drogas, y abstinencia neonatal. Aunque el síndrome de abstinencia neonatal es el término utilizado con más frecuencia en la literatura, la abstinencia neonatal es probablemente una descripción más precisa del síndrome, ya que el término abstinencia implica la intención de abstenerse, y los recién nacidos carecen de la capacidad para tal intención.

Algunos investigadores han utilizado una definición más liberal del síndrome de abstinencia neonatal que incluye la exposición a sustancias no opioides. Esto puede ser problemático porque las herramientas de evaluación para el síndrome de abstinencia neonatal fueron desarrolladas para lactantes expuestos a opiáceos. Sin embargo, el uso de poli-sustancias es común entre los que usan opioides, y no siempre es posible atribuir la causa del síndrome de abstinencia neonatal a la exposición a los opioides solos.

La terminología inconsistente puede llevar a desafíos para comprender la magnitud y la complejidad del síndrome, los signos de presentación, y las estrategias de tratamiento más eficaces. En esta revisión, los autores se centraron en el síndrome de abstinencia neonatal como resultado de la exposición a opiáceos, reconociendo que muchos casos involucran el uso de una o más sustancias además de los opioides, lo que puede complicar la evaluación y el tratamiento de este síndrome.


► Características clínicas y resultados

El síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinal
El síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas del síndrome varían (Tabla 2), desde temblores leves e irritabilidad hasta fiebre, pérdida de peso excesiva y convulsiones. Los signos clínicos se desarrollan generalmente dentro de los primeros días después del nacimiento, aunque el momento de su aparición, así como su gravedad, pueden variar. Esta variación es poco comprendida y se cree que es multifactorial.

En particular, el tipo de opioide y la dosis y el tiempo de exposición pueden alterar el riesgo de abstinencia. Las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse más tarde en lactantes que han sido expuestos a opiáceos con una vida media más larga (por ejemplo, metadona y buprenorfina) que en lactantes con exposición a opioides de acción corta. La exposición a sustancias adicionales, tales como inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina (ISRSs), benzodiazepinas y nicotina, también puede alterar la aparición del síndrome, así como la gravedad de los síntomas.

Además, otras variables pueden influir en el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo factores maternos (mala nutrición o estrés), el metabolismo opioide placentario, variables genéticas, condiciones neonatales (prematuridad o infección), y factores ambientales como la atención temprana que reciben los recién nacidos (grado de estimulación y cuidado en rooming vs. neonatología).

Teniendo en cuenta estas consideraciones, la estadía hospitalaria típica de 24 a 48 horas para los neonatos de término debería ampliarse para los neonatos expuestos a opioides. La Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los neonatos expuestos a opiáceos sean observados durante 3 a 7 días antes del alta, mientras que evidencia reciente sugiere que un plazo de 5 días sería adecuado.

Los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal tienen mayor riesgo de admisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), complicaciones de parto, necesidad de tratamiento farmacológico, y estadía hospitalaria prolongada (Tabla 2), resultados que separan a la madre y a su bebé en un momento crítico para la vinculación y el desarrollo neonatal.

La duración media de la internación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal es de 17 días en general y de 23 días para aquellos que requieren tratamiento.  La hospitalización prolongada da lugar al uso de una mayor parte de los recursos de salud para el cuidado de los neonatos con síndrome de abstinencia que para aquellos sin el mismo.


► Prevención

Se necesitan estrategias de prevención primaria para abordar la epidemia del uso de opiáceos y el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal. La vigilancia continua es esencial para informar los esfuerzos de salud pública destinados a la prevención. La evidencia sugiere que en los Estados Unidos, los estados con las tasas más altas de uso de opioides de prescripción también tienen las tasas más altas de síndrome de abstinencia neonatal. Por lo tanto, las iniciativas dirigidas a controlar las prácticas de prescripción pueden ayudar a reducir el uso de opiáceos en mujeres en edad de procrear y evitar el desarrollo subsecuente del síndrome de abstinencia neonatal.

Se están realizando esfuerzos para abordar la prescripción excesiva de opiáceos, como la introducción de programas para monitorizar las prácticas de prescripción de fármacos opiáceos, la regulación de las clínicas de manejo del dolor, y el establecimiento de dosis umbrales de opioides. Se alienta a los profesionales de la salud a practicar una prescripción segura y juiciosa de los opioides a mujeres en edad fértil.

Dado que diversos medicamentos, como los ISRSs y las benzodiazepinas, pueden exacerbar los signos del síndrome de abstinencia neonatal, deben evaluarse los riesgos y beneficios de todos los medicamentos tomados durante el embarazo, con la educación posterior de las mujeres embarazadas que utilizan sustancias asociadas con el síndrome.

Además, deben ofrecerse estrategias de abandono del tabaco a las mujeres fumadoras. Puesto que pocas jurisdicciones tienen programas de tratamiento de abuso de sustancias específicamente diseñados para mujeres embarazadas, establecer dichos programas y aumentar la accesibilidad al tratamiento con metadona también ayudará a prevenir el síndrome de abstinencia neonatal.

La legislación punitiva para las mujeres que utilizan sustancias durante el embarazo debe ser desalentada, dado que las consecuencias negativas de la discontinuación del uso de sustancias puede impedir que las mujeres busquen atención prenatal. Todas las intervenciones sugeridas deberían formar parte de un programa de atención integral sensible a las necesidades de las mujeres que utilizan sustancias asociadas con el síndrome de abstinencia neonatal.


► Identificación de lactantes en riesgo

♦ Historia materna

La identificación de los lactantes en riesgo de padecer el síndrome de abstinencia neonatal es importante para garantizar una evaluación clínica precisa, promover la intervención temprana, y mitigar los signos de abstinencia en el neonato. Sin embargo, muchas mujeres son renuentes a divulgar el uso de sustancias debido a las consecuencias jurídicas y sociales.

Una revisión sistemática reciente de la "atención relacional" mostró que el compromiso con los servicios perinatales por parte de las mujeres que utilizan sustancias mejora cuando los clínicos establecen relaciones de respeto, empatía y colaboración con sus pacientes. Así, se recomienda el uso de un enfoque abierto y sin prejuicios para entrevistar a todas las mujeres embarazadas (vs. solo aquellas con factores de riesgo) acerca del uso de sustancias durante el embarazo, al tiempo que se las anima a informar sobre su uso, para facilitar la revelación.

En ausencia de auto-reporte materno, hay disponibles herramientas de evaluación para ayudar a los profesionales en la identificación del uso de sustancias durante el embarazo; sin embargo, la eficacia de estas herramientas puede ser mejorarse cuando se usan de forma no juiciosa.

♦ Evaluación toxicológica

Además del auto-reporte, los resultados de las pruebas biológicas de la embarazada o del recién nacido garantizan una evaluación precisa de la exposición a sustancias y pueden guiar el tratamiento. La evidencia sugiere que cuando se testean muestras biológicas para la presencia de fármacos, la tasa de resultados positivos es más alta que la tasa de auto-reporte de consumo de sustancias. La evaluación toxicológica de la mujer embarazada requiere su consentimiento, mientras que no hay una política consistente sobre el consentimiento materno para la evaluación en el recién nacido.

Los profesionales de la salud debe ser conscientes de la política específica en su ambiente de práctica. Además, escasean las recomendaciones en relación con el cribado universal vs. detección selectiva.  La principal ventaja de la detección universal sobre la detección selectiva es su mayor sensibilidad y especificidad. La detección selectiva permite identificar a las mujeres de mayor riesgo y se cree que es más rentable que el cribado universal.

Las muestras biológicas del recién nacido incluyen meconio, cabello, sangre del cordón umbilical y orina. Cada método de prueba toxicológica es beneficioso para identificar la exposición a sustancias en el recién nacido, pero las pruebas tienen limitaciones, incluyendo el tiempo de recolección de las muestras y el período de detección de la exposición a fármacos (Tabla 3).

Por lo tanto, aunque la evaluación de las muestras biológicas es útil para aumentar la detección de la exposición a  sustancias, debe considerarse como un complemento de la evaluación clínica. Se recomienda un enfoque multi-método para identificar a los lactantes en riesgo para el síndrome de abstinencia neonatal y un protocolo para la detección de recién nacidos a fin de lograr consistencia y precisión.

♦ Herramientas de evaluación

La evaluación objetiva de los recién nacidos con signos del síndrome de abstinencia neonatal es esencial para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, proporcionando orientación para el tratamiento farmacológico y facilitando el destete estructurado. Existen varias herramientas para ayudar en la evaluación del síndrome en neonatos, cada una con fortalezas y limitaciones.

La Herramienta de Puntuación de la Abstinencia Neonatal Finnegan es la herramienta de evaluación más ampliamente utilizada, ya sea en su formato original de 1975 o en una versión modificada recomendada por la Academia Americana de Pediatría. Las críticas de la herramienta Finnegan original es su complejidad, con demasiados ítems para su uso práctico.  Por lo tanto, la versión modificada fue desarrollada para la practicidad y facilidad de su uso.

Sin embargo, una preocupación es que han habido muchas adaptaciones de la herramienta modificada, y no se ha aplicado una única versión modificada universalmente.  En general, la subjetividad de las herramientas de evaluación existentes también es motivo de preocupación, y su confiabilidad y validez varían. Aunque la investigación original indica que las herramientas existentes son válidas, las propiedades psicométricas específicas de las herramientas no han sido publicadas, con  excepción de la Escala MOTHER NAS y la Escala de Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan- Forma breve. Sin embargo, los hallazgos de estas herramientas fueron limitados, y ninguna ha sido identificada como superior. Es necesario el desarrollo continuo de herramientas.

Independientemente de la herramienta de puntuación que se utiliza, se requieren protocolos para su uso y deben incluir la formación de los miembros del personal que realizan las evaluaciones en el neonato. Se recomienda una tasa de confiabilidad inter-observador del 90% o mayor entre los profesionales de la salud que completan las evaluaciones. Esto es de particular importancia para los profesionales que trabajan en organizaciones que no suelen observar lactantes con abstinencia, y para los nuevos miembros del personal que carecen de familiaridad con la evaluación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. A pesar de estas recomendaciones para la práctica, muchas organizaciones no tienen protocolos de detección en su lugar, y a menudo carecen de materiales de capacitación.


♦ Manejo

Las principales preocupaciones con respecto al manejo del síndrome de abstinencia neonatal son promover un crecimiento y desarrollo normales y evitar o minimizar los resultados negativos, incluyendo las molestias y convulsiones en el lactante y la alteración del vínculo con la madre. En general, las directrices carecen de información sobre cuidados no farmacológicos, dado que no se han realizado estudios controlados grandes, de alta calidad, randomizados, que evalúen el tratamiento no farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal.

Idealmente, el cuidado debe ser multidisciplinario, colaborativo, sin prejuicio, y basado en las necesidades de la díada madre-niño para que el cuidado del bebé no ocurra de forma aislada de la madre. Crear un ambiente seguro y compasivo para la madre es importante, ya que muchas de ellas se sienten estigmatizadas y culpables respecto al consumo de sustancias y al síndrome de abstinencia neonatal, lo que puede conducir a una comunicación deficiente con los profesionales de la salud. La participación de la madre en el cuidado de su hijo afectado tiene el potencial de beneficiar tanto a la madre como al niño, con mejoría de las manifestaciones del síndrome y una unión mejorada.

Aunque muchas madres son capaces de proporcionar un cuidado constante para el neonato, es necesaria una evaluación psicosocial integral de la familia para garantizar un apoyo adecuado y la seguridad del recién nacido. Si la participación materna está comprometida, se deben hacer esfuerzos para implicar a la familia en el plan de cuidado. Si hay preocupación por la seguridad del recién nacido que requiere un informe a los servicios de protección infantil, los clínicos son motivados a promover el diálogo abierto en un enfoque de colaboración que involucre a los miembros del equipo de salud, a la madre y a los servicios de protección infantil, con el objetivo de garantizar la seguridad del niño y proporcionar apoyo psicosocial para la familia.

♦ Tratamiento de sostén

Los estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.
El cuidado inicial de todos los niños que han sido expuestos a sustancias in útero debe ser individualizado, de sostén y no farmacológico.  El enfoque consiste en crear un ambiente suave y confortable con mínima estimulación en un esfuerzo por calmar y aliviar al bebé. El cuidado estándar actual para los niños expuestos a opiáceos involucra la limitación de la exposición a las luces y el ruido, la agrupación de los cuidados para minimizar el manipuleo y promover el descanso, arropar y acunar al bebé, y proporcionar oportunidades para la succión no nutritiva. Una nutrición adecuada para minimizar la pérdida de peso también debe ser parte de la terapia inicial.

Para los lactantes con aumento de peso inadecuado, puede requerirse un aumento en la frecuencia de las alimentaciones con una fórmula sin lactosa alta en calorías para mitigar algunos de los efectos del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo el aumento del gasto energético, el reflujo, los vómitos y la diarrea. Intervenciones de apoyo adicionales incluyen músico-terapia, masajes, uso de una cama de agua y reclutamiento de voluntarios para abrazar al bebé.

Aunque las técnicas para calmar al lactante son comúnmente utilizadas para el confort del mismo, estas intervenciones no han sido evaluadas en relación con los resultados, como la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal o la duración de la estadía hospitalaria. La evidencia más sólida a partir de revisiones sistemáticas para mejorar los resultados es en apoyo de la lactancia materna, con evidencia emergente que favorece el alojamiento conjunto.

Los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta
Los estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.

Por lo tanto debe fomentarse la lactancia materna entre las madres que son estables y que reciben tratamiento sustitutivo de opiáceos a menos que haya contraindicaciones, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el uso de sustancias ilícitas.

Del mismo modo, la evidencia emergente sugiere que los bebés que permanecen en la habitación con sus madres tienen una internación y una duración de la terapia más cortas y es más probable que se vayan de alta con sus madres. La internación conjunta también se ha asociado con mejoras en los resultados de la lactancia, mayor satisfacción materna, y mayor participación de la madre en el cuidado del recién nacido.

A pesar de los beneficios de la lactancia materna y la internación conjunta con respecto a los resultados del síndrome de abstinencia neonatal, existen barreras para la aplicación de estas recomendaciones. Entre las madres que reciben tratamiento de reemplazo de opiáceos, las tasas de lactancia siguen siendo bajas debido a las dificultades con la alimentación infantil, la separación

del recién nacido de la madre resultante de la admisión a unidades neonatales especiales, la falta de aliento de los profesionales de la salud que no son conscientes de los beneficios de la lactancia materna durante el tratamiento de sustitución de opiáceos, y las preocupaciones con respecto a la sedación neonatal o sus efectos adversos.

Asimismo, las limitaciones institucionales, tales como la falta de fondos, la falta de personal, el pobre diseño de las unidades hospitalarias y la renuencia a prácticas basadas en nuevas pruebas pueden llevar a que muchos hospitales no tomen el alojamiento conjunto como una práctica estándar. Estas barreras deben ser abordadas, ya que las prácticas actuales pueden estar obstaculizando el progreso en la mejora de los resultados.

♦ Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un componente importante del manejo cuando el cuidado no farmacológico es insuficiente para mitigar los signos y síntomas del síndrome de abstinencia neonatal. Aproximadamente el 60 al 80% de los niños con este síndrome no tienen una respuesta al tratamiento no farmacológico y requieren medicación. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es aliviar los signos moderados a severos como convulsiones, fiebre, pérdida de peso o deshidratación.

A pesar de la importancia del tratamiento farmacológico, no es un estándar de atención universalmente aceptado, y existen variaciones en la práctica actual con respecto al uso de dosis basadas en el peso o en los síntomas, así como en el umbral para iniciar el tratamiento, las dosis iniciales, los protocolos de destete y los medicamentos adjuntos.

Existe un consenso en la práctica de que la farmacoterapia de primera línea consiste en el reemplazo de opioides con una solución oral de morfina o metadona. La morfina oral es el tratamiento más común en los Estados Unidos. La morfina es un agonista del receptor mu de opioides con características farmacocinéticas bien establecidas y una vida media corta, lo que puede facilitar el ajuste de la dosis.

La metadona es un agonista del receptor mu de opioides completamente sintético con una vida media más larga (25 a 32 horas), lo que puede proporcionar una concentración sanguínea más consistente con el tiempo y resultar en dosis menos frecuentes. Las desventajas de cada medicamento también deben ser consideradas. La morfina se asocia con un aumento de los riesgos de sedación y depresión respiratoria y una hospitalización prolongada, y la metadona contiene etanol.

La evidencia reciente sugiere que el uso de un protocolo estandarizado para el tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal puede ser más importante que la elección del fármaco  (Tabla 4). Hall y col. hallaron que, independientemente del opioide utilizado para el tratamiento, los lactantes que se sometieron al destete especificado en el protocolo tuvieron significativamente menos días de tratamiento y duración de la estadía hospitalaria que los lactantes que fueron destetados sin el uso de un protocolo.

Del mismo modo, Patrick y col. hallaron que la mejora de la estandarización de la atención a través de la participación en un marco de colaboración para la mejora de calidad llevó a una duración más corta del tratamiento farmacológico, un menor tiempo de internación, y a un número menor de niños recibiendo medicación al momento del alta. Además, la evaluación de un protocolo revisado para el destete con metadona basado en un modelo farmacocinético de metadona oral mostró que los recién nacidos que recibieron tratamiento de acuerdo al protocolo revisado tuvieron una duración más corta del tratamiento con metadona y una estadía hospitalaria más corta, en comparación con los niños que se sometieron al destete estándar.

En general, estos hallazgos sugieren que las decisiones relativas a los tratamientos farmacológicos deberían basarse en protocolos, ya que se puede obtener mayor efecto sobre los resultados de los recién nacidos. Estos estudios recientes son dignos de mención por su contribución a la literatura, dado que los esfuerzos para reducir la duración de la estadía hospitalaria no han tenido éxito durante los últimos años.

Existe evidencia emergente sobre los efectos de la buprenorfina sublingual para tratar a los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. En comparación con la morfina, la buprenorfina, un agonista parcial, ha sido asociada con reducciones significativas de la duración del tratamiento (23 días vs. 38 días) y de la hospitalización (32 días vs. 42 días). De forma similar, se halló que la buprenorfina sublingual fue superior a la metadona en un estudio de cohorte reciente.

Los lactantes tratados con buprenorfina tuvieron un curso de tratamiento significativamente más corto y una  disminución de la estadía hospitalaria, en comparación con los niños que recibieron metadona. Dados estos hallazgos, así como la evidencia actual de la efectividad de la buprenorfina para el tratamiento de la adicción a los opioides en el embarazo y potencialmente para una abstinencia neonatal menos severa, los beneficios del tratamiento con buprenorfina parecen prometedores.

Además, existe un modelo farmacocinético para la buprenorfina, que puede ayudar en el desarrollo de un protocolo de dosificación basado en la evidencia. Sin embargo, dado que la buprenorfina contiene una cantidad sustancial de etanol, la seguridad es una preocupación principal.  Los problemas de seguridad, la falta de eficacia y los efectos adversos han dado lugar a recomendaciones contra el tratamiento con paregoric, tintura de opio, o diazepam en lactantes con síndrome de abstinencia neonatal.

Los agentes de segunda línea adyuvantes pueden considerarse si el niño no tiene una buena respuesta a los regímenes de monoterapia. Están faltando guías específicas que indiquen cuándo agregar agentes de segunda línea, y a menudo se observan diversas situaciones en la práctica. El fenobarbital, un barbitúrico de acción prolongada, y la  clonidina, un agonista α2-adrenérgico, han sido identificados como agentes de segunda línea que pueden ser útiles en la reducción de la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal. El fenobarbital tiene varias desventajas. No es eficaz para el tratamiento de las manifestaciones gastrointestinales del síndrome, lleva a depresión del sistema nervioso central y alteración del reflejo de succión, y tiene una vida media prolongada (45 a 100 horas).

Datos limitados de una revisión sistemática sugieren que la clonidina puede ser  tan eficaz como un opioide en el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal. Este hallazgo proporciona cierto optimismo con respecto a su potencial para una opción de tratamiento no narcótico; sin embargo, se debe completar más evaluación antes de que la clonidina pueda recomendarse como monoterapia.


 Destete ambulatorio

Los autores no tienen conocimiento de ningún dato de estudios randomizados sobre el destete ambulatorio de lactantes a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal o guías que apoyen esta práctica. La mayoría de los neonatos reciben tratamiento intrahospitalario, pero en algunos casos, puede utilizarse una combinación de tratamiento  hospitalario y ambulatorio.

Hay que tener en cuenta varios factores con respecto al entorno adecuado para el destete, incluyendo la seguridad neonatal y la costo-efectividad. Aunque el destete ambulatorio acorta la estadía hospitalaria y reduce la carga financiera sobre el sistema de atención médica, los lactantes suelen tener una mayor duración del tratamiento porque el destete es menos agresivo en el contexto ambulatorio.

Sin embargo, Smirk y col. no encontraron un aumento en el tiempo total de tratamiento. Dado que los efectos a largo plazo de la exposición prolongada a los opioides para los lactantes con el síndrome de abstinencia neonatal son desconocidos, la elección entre tratamiento intrahospitalario y ambulatorio debe basarse en una evaluación de los beneficios y riesgos.


 Manejo de los resultados a largo plazo

Los resultados del neurodesarrollo a largo plazo del síndrome de abstinencia neonatal son más difíciles de comprobar que los resultados a corto plazo, dados los numerosos factores de confusión ambientales y sociales asociados con las madres que consumen sustancias. Investigaciones recientes basadas en población presentan evidencia convincente de resultados adversos durante toda la infancia, como maltrato, problemas de salud mental y de comportamiento, y trastornos visuales, sugiriendo la necesidad de una intervención temprana dirigida tanto a los lactantes como a sus cuidadores.

Por lo tanto, se recomienda atención médica de seguimiento y control por  servicios sociales después del alta hospitalaria para garantizar la seguridad de los niños y promover un desarrollo saludable. La complejidad del síndrome de abstinencia neonatal requiere de servicios colaborativos que incluyen programas de intervención temprana, servicios de protección infantil y servicios de atención de salud, un enfoque que puede conducir a mejoras en los resultados para los afectados por el síndrome.


 Conclusiones

La mayor incidencia del síndrome de abstinencia neonatal y los aumentos en los costos de atención de la salud asociados justifican un enfoque integral y consistente para mitigar los resultados negativos en los lactantes afectados, sus madres, y el sistema de salud. Innovaciones recientes en el manejo incluyen protocolos estandarizados para el tratamiento, que tienen efectos positivos en resultados importantes como la duración del tratamiento opioide, la duración de la estadía hospitalaria, y el uso de drogas adyuvantes.

Además, la evidencia de los modelos farmacocinéticos apoya el desarrollo de protocolos basados en una dosificación empírica. La lactancia materna y la internación conjunta son estrategias no farmacológicas prometedoras que también pueden mejorar los resultados para los lactantes y sus madres, con mayor satisfacción materna y participación en el cuidado del recién nacido.

Sin embargo, existen obstáculos para la implementación de estas prácticas. Se necesita una investigación rigurosa para proporcionar evidencia que apoye el desarrollo de protocolos, incluyendo una herramienta de evaluación validada y estandarizada y guías basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico y no farmacológico. También se necesitan más investigaciones sobre los fármacos, incluyendo clonidina y buprenorfina, para el tratamiento de los lactantes afectados y sobre métodos alternativos de cuidado, como el destete ambulatorio a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal.


≈ Comentario: En la última década se ha observado un aumento dramático de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal, así como cambios en la sustancia de exposición. Las condiciones ambientales y sociales que rodean a la madre son factores determinantes para el aumento del riesgo de consumo de drogas ilícitas o de abuso de drogas de prescripción.

Si bien se ha avanzado en el manejo clínico de estos pacientes, las diversas experiencias a nivel mundial evidencian la necesidad de un enfoque integral para el cuidado de estos pacientes y sus madres, que incluya herramientas de evaluación validadas y estandarizadas para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, protocolos estandarizados para el tratamiento farmacológico y no farmacológico, contención materna, evaluación y seguimiento del ambiente familiar, y control del desarrollo del niño afectado a corto y largo plazo.


Tablas
Resultados en la mujer embarazada
• Infecciones de transmisión sexual
• Infección por VIH
• Hepatitis
• Endocarditis
• Osteomielitis
• Sepsis
• Celulitis
• Estilo de vida caótico (ej. prostitución, violencia, hurto)
• Disminución del compromiso con la atención de la salud
• Disminución de la receptividad a los servicios sociales
Resultados en el feto
• Restricción del crecimiento
• Desprendimiento de placenta
• Parto prematuro
• Patrones cardiacos anormales
• Muerte
Resultados en el neonato
• Bajo peso de nacimiento
• Parto prematuro
• Circunferencia craneana pequeña
• Mioclonus del sueño
• Maltrato infantil
• Trastornos visuales
Tabla 1. Consecuencias del uso materno de opioides
Manifestaciones metabólicas, vasomotoras y respiratorias
• Fiebre
• Bostezos frecuentes
• Estornudos
• Sudoración
• Congestión nasal
• Frecuencia respiratoria > 60 respiraciones por minuto, con o sin retracciones
• Moteado
• Taquipnea
Manifestaciones gastrointestinales
• Vómitos en proyectil
• Regurgitación
• Heces blandas o acuosas
• Pérdida de peso
• Mala alimentación
• Succión excesiva
Manifestaciones del sistema nervioso central
• Temblores
• Llanto agudo
• Trastornos del sueño
• Aumento del tono muscular
• Excoriación
• Espasmos mioclónicos
• Irritabilidad
• Convulsiones
Resultados
• Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales
• Tratamiento farmacológico para el 60-80% de los lactantes
• Hospitalización prolongada (promedio, 17 días)
• Aumento del riesgo de complicaciones en el parto (ej. bajo peso al nacer, ictericia y dificultades de alimentación)
• Vinculación interrumpida
• Preocupaciones por la seguridad infantil
Tabla 2. Manifestaciones clínicas y resultados del Síndrome de Abstinencia Neonatal
Muestra biológica
Período de detección
Procedimiento de recolección
Consideraciones especiales
Orina
Detecta  exposición a fármacos en los últimos días de vida fetal
Inmunoensayo, recolección de muestra no invasiva con bolsa
Es necesaria la recolección eficiente de la muestra porque la primera muestra de orina es la más altamente concentrada; son posibles resultados falsos negativos porque los fármacos se aclaran rápidamente de la orina y por  muestras de orina diluidas.
Meconio
Detecta  exposición al fármaco desde el principio del segundo trimestre
Muestra de 0,5 g de heces recogida y almacenada a -20°C a -80°C antes de la medición del fármaco mediante
extracción de disolvente orgánico
La recolección de muestras antes de la contaminación con leche humana o fórmula lleva a resultados más precisos; evitar la contaminación con orina; la recolección de muestras es difícil en los recién nacidos que han tenido contacto con meconio in útero; los resultados llevan un tiempo porque se utiliza un laboratorio en la mayoría de los casos.
Cabello
Detecta exposición al fármaco desde el principio del tercer trimestre
20 a 50 mg de pelo cortado cerca del cuero cabelludo para una prueba adecuada; almacenado a temperatura ambiente
Las muestras pueden ser recogidas durante varios meses después del nacimiento; el método de detección se ve limitado con una muestra insuficiente de cabello; puede utilizarse para estimar el período aproximado de exposición.
Sangre de cordón
Detecta exposición al fármaco en las últimas horas o días de vida fetal
Muestra de sangre de cordón umbilical
al momento del nacimiento
Las pruebas son menos sensibles que las de otras muestras porque las concentraciones de los fármacos son más bajas.
Tabla 3. Pruebas biológicas en el neonato
Componente del protocolo
Descripción
Comentarios
Tratamiento no farmacológico
Arropamiento, confort, y alimentación
Proporcionar disminución de la estimulación, arropamiento, abrazo continuo, y alimentación frecuente;

Alentar la lactancia materna si la madre está en tratamiento activo; si la madre no está amamantando,

considerar la alimentación frecuente con fórmula sin lactosa que contenga 22 cal por onza.
Tratamiento con morfina o metadona
Iniciar si la puntuación en una versión modificada de la Herramienta de Puntuación del Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan es > 8 en dos ocasiones
o si una puntuación es ≥ 12; dosis de cualquiera de los fármacos: 0,05 mg/kg, administrado oralmente.
Utilizar la herramienta de puntuación cada 3 horas antes de la alimentación; proporcionar formación de actualización en el sistema de puntuación para las enfermeras que realizan las evaluaciones; cada centro debe elegir entre morfina o metadona como tratamiento farmacológico estándar para todos los lactantes afectados; ver información específica de protocolos de dosificación en el protocolo completo, ya que la frecuencia de administración difiere entre morfina y metadona.
Escalada de dosis
Si la puntuación es > 12, aumentar la dosis en 0,02 mg/kg
Ajustar la dosis a la puntuación como se especifica en el protocolo.
Estabilización
Mantener la dosis por 48 hs.
Todas las puntuaciones deben mantenerse en ≤ 8 durante un mínimo de 48 horas.
Destete
Reducir la dosis de estabilización en un 10% cada 24 h; alta 48 horas después de retirar la morfina o 72 horas después de discontinuar la metadona.
Comenzar el destete después de 48 horas de estabilización en la misma dosis.
Tabla 4. Protocolo de tratamiento estandarizado para el síndrome de abstinencia neonatal*
*Versión modificada del protocolo desarrollado por el Consorcio de Investigación Neonatal del Hospital de Niños de Ohio
Versión modificada de la Herramienta de Puntuación del Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan que ha sido recomendad por la Academia Americana de Pediatría

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol


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